山西省专利申请费资助申请表（个人）
填表日期： 年 月 日 编号：
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申
请
人
情
况 |
姓 名 |
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年 龄 |
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工作单位 |
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职务/职称 |
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专业及学历 |
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通信地址 |
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邮 编 |
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电 话 |
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专利申请数 |
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专利授权数 |
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专利转让数 |
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专利实施数 |
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申
请
事
项 |
专利名称 |
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专利申请人 |
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专 利 号 |
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专利申请日 |
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申请费资助金额（元） |
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代理费资助金额（元） |
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申请资助总额（元） |
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附
件 |
□申请资助人身份证或户口薄并附复印件；
□委托他人办理的委托书；
□被委托人身份证并附复印件；
□国家知识产权局专利申请费用减缓审批通知书并附复印件；
□专利申请费缴费发票并附复印件；
□专利代理委托书并附复印件；
□专利申请代理费缴费发票并附复印件。 |
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申请理由
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专
利
技
术
水
平
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专
利
开
发
前
景
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省直委、厅、局，市专利主管部门意见：
负责人：
年 月 日（部门盖章） |
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省知识产权局意见：
负责人：
年 月 日（单位盖章） |
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备注：1、专利申请费已获得国家减缓的，方可申请专利申请费资助；
2、经我省专利代理机构代理的，方可申请专利代理费资助；
3、申请资助人为专利申请人；
4、一份申请表只对应一项专利申请资助；
5、填报申请表一式二份，填报内容一律打印，纸张不够，可另加附页。
山西省知识产权局制 |